我市深化医保支付方式改革 助推“医保患”三方共赢

  为充分发挥医保支付引导、约束和激励医药服务供给侧改革，我市深化支付方式改革，形成了以基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG支付方式改革为主，“日间病床”、精神病按床日付费等为辅的支付方式改革体系，使医、保、患三方共识不断完善，以实在成效助推三方共赢。

  规范诊疗，提升“医”的服务质量。不同于按项目付费，DRG支付方式不再根据单个病人实际医疗费用来确定补偿金额，避免了医院为了获得更多的业务收入而过度用药，使用高价耗材，过度检查的情况发生，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，2023年平均住院日降幅6.21%，提升服务质量。落实中医优势病种按DRG点数付费工作，包含桡骨远端骨折、膝痹、肛痈等16个病种，探索中西医同病同效同价，助推全市中医药事业传承创新发展。

  激励约束，提高“保”的管理效益。通过建立具有鲜明价值导向的医保支付机制，让医疗机构形成自我管控意识，不再单纯依赖于医保部门监管，主动剔除不合理的用药、不合理检查和治疗等，增强医保对医疗服务的激励约束功能，提高基金使用效益和监管水平。在2023年 DRG 年终清算中，对县级公立医院重点学科病例、长三角名医工作室病例以及住院期间使用符合医保目录规定的中药费用占比达到 20%以上的病例分别予以追加点数，同时对住院费用过高的病例予以“特病单议”，以此支持公立医疗机构探索发展新技术，提高救治疑难杂症积极性，使医保基金使用效益得到优化。

  管用高效，减轻“患”的就医负担。自2020年6月开展“日间病床”试点以来，累计报销1984例，医疗总费用304万元，医保基金支出209.47万元，患者实际报销比逐年上升，由2020年的51.42%上升至75.40%。在DRG支付方式下，全市城乡居民医保和职工医保本地医院次均住院费用同比分别下降8.06%和8.26%，有效减轻群众就医负担。