现将我市2021年以来医保基金监管工作开展情况及2022年重点工作安排通报如下：
一、2021年以来医保基金监管工作开展情况
（一）加大宣传力度，强化舆论引导
一是持续开展《条例》学习贯彻。制定印发《宁国市学习贯彻<医疗保障基金使用监督管理条例>实施方案》，将《条例》解读列入市政府常务会议议程，多层级开展《条例》培训；充分结合文明建设、诚信主题宣教、普法宣传等活动，利用微信微博、电子显示屏、电视、宣传栏等宣传阵地，采取国家医保局统一制作的视频、海报、折页、手册等形式，广泛开展《条例》社会宣传。全市累计开展学习培训70余次，培训5000余人次，发放宣传材料5万余份。二是警示教育常态化。以安徽太和县多家医疗机构欺诈骗保案、河北省邯郸市成安县乡镇卫生院骗保案和山东省单县基层卫生室骗保案为镜鉴，坚持以案示警、以案为戒、以案促改，在医保领域分层次开展党风廉政建设及新一轮深化“三个以案”警示教育，不断强化医保领域依法履职、规范服务行为意识。三是组织全员承诺活动。组织医保局机关、医保经办机构及各定点医药机构分别采取签订承诺书、设置承诺签名墙、录制承诺视频等方式开展全员承诺活动，增强医保领域依法依规和自律意识。四是促进社会监督。结合党史学习教育“为民办实事”工作要求，通过社会监督工作会议、新闻发布会、政府开放日等活动，向社会公众征集对医保基金监管工作的意见建议，进一步提升了监管工作水平。同时，修订出台《宁国市欺诈骗保医保基金行为举报奖励实施细则》，市财政安排5万元专项举报奖励资金，鼓励社会监督举报。
（二）全面监督检查，规范医疗行为
一是部门合力开展全覆盖检查。市医保局、市卫健委联合印发了《关于开展2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第一轮全覆盖检查的通知》，并于2021年3月下旬至4月底完成了全市定点医疗机构全覆盖检查。根据市委第二巡察组对市医保局党组巡察“回头看”反馈意见，市医保、卫健、市场监管、财政等四部门组建了两个专项调查工作组，于2021年6月中旬至7月上旬，对16家定点医疗机构进行了深挖彻查。在此基础上，经数据筛查、摸底调查，并采取以自查为主、组织突击检查的方式，对全市48家定点零售药店、10家基层定点医疗机构进行了现场检查。二是严格依法依规处理。2021年以来，共下发处理意见书58份，追回基金790.04万元，约谈、限期整改定点医药机构51家，暂缓续签医保服务协议2家，不再续签医保服务协议1家，移送公安处理案例2件。三是夯实存量清零工作。针对医保局成立以来至2020年底，经巡察、审计、飞行检查、信访举报、自查自纠等发现但未完结的问题，部署开展医保基金监管存量问题清零工作，建立了工作台账，实行销号管理，共梳理问题336件，全部完成清零见底。四是开展第三方病历评审。与黄山市人民医院签订第三方病历评审协议。按10%比例抽取全市一级以上定点医疗机构病历3420份，委托开展评审工作，促进提升监管专业化水平。
（三）健全监管制度，提高工作效率
一是坚持联席会议制度。增加市发改委、市银监办为市医保基金监管工作联席会议成员单位。坚持每季度召开一次联席会议，将部门监管履职情况、医共体牵头医院工作述职、制定医保重要管理制度等列入会议重点内容，集思广益对医保基金运行形成监管合围。二是建立基金运行分析预警制度。按月开展医保基金运行情况分析，建立定点医疗机构运行指标、基金使用情况月反馈和季通报制度，对运行指标异常、基金支出增幅较大的，立即组织查找原因，把好风险防范第一道关口。三是压实医共体牵头医院职责。拟定医共体牵头医院医保工作管理职责，签订授权管理协议，并制定出台医共体牵头医院考评办法，将考核结果与总额预算挂钩。同时，建立向紧密型医共体派驻督导制度，选派医保中心业务骨干为市医院和中医院医共体牵头单位派驻督导员，实时督促指导医共体医院正确执行医保政策、合理使用医保基金。四是强化进销存管理。印发了《关于进一步加强定点医药机构进销存管理工作的通知》，将进销存管理作为现场检查的重要内容和必查内容，促进定点医药机构强化药品、耗材规范化管理，规避串换、虚增用药项目等违规行为。五是推行医保领域信用管理。印发了《关于开展医保领域信用管理的通知》，全面开展定点医疗机构及其医保医师（医保护士、医保药师）、参保人员医保信用管理，推行医保信用“红黑榜”制度，严格失信惩戒，强化“双通道”零售药店医保药品管理和失信参保人员就医行为干预，堵塞监管漏洞。
二、2022年医保基金监管重点工作安排
今年以来，根据全省统一部署，经市委编办批复，市医保局组建了医保基金监管事务中心，核定编制4名。现全市具有医疗保障领域执法资格人员21人，其中基金监管专职队伍8人，逐步配齐配强了基金监管工作力量。同时，充分结合法治政府建设和法治宣传工作，定期组织执法人员开展法治知识及医保政策法规的培训学习，不断提高监管工作能力和水平。根据上级有关工作要求，下一步重点做好以下工作：
（一）加强日常监管。部署开展“两机构一账户”（即医保经办机构、定点医药机构、医共体医保基金账户）自查自纠和全覆盖检查。
（二）开展专项整治。按照宣城市医保局统一部署，开展精神疾病类、肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户、门诊慢性病等重点领域存在的“三假”突出问题专项检查工作。
（三）探索协同监管。按照属地管理要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任，将我市定点医疗机构接收异地就医人员结算费用，特别是门诊慢特病跨地区直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入监管工作重点。根据异地就医实际情况与重点就医地医保部门建立合作机制，探索建立跨区域异地协查、问题线索横向移送、异地就医违法违规问题协同查处等工作机制。
（四）推进智能监管。加快推进市人民医院智能监控系统上线运行，逐步推广应用到一级以上定点医疗机构。根据全省统一的医保信息系统建设工作安排，及时完成智能监控子系统的落地应用。
（五）完善信用制度。根据省医保信用评价体系和实施细则，结合我市基金监管工作实际，不断完善我市医保信用积分管理制度，并推动实施定点医药机构分级分类管理。
（六）强化部门协作。继续充分发挥医保基金监管工作联席会议领导统筹作用，加强与市纪委监委、公安、卫健、市场监管等重点职能部门的沟通协调，形成医保部门牵头、多部门参与的常态化联动监管机制。健全完善信息共享、协同执法、行刑衔接、行纪衔接等工作制度，形成一案多查、一案多处的监管工作格局。
（七）增进社会监督。积极邀请社会监督员参与基金监管相关工作，调动社会监督员关心医保、监督医保、宣传医保的积极性，并以点带面，形成全社会广泛关注医保工作的氛围。同时，进一步宣传我市欺诈骗取医保基金行为举报奖励政策，坚持快奖、重奖。贯彻落实国家医保局典型案例曝光台制度，加大我市医保违法违规行为典型案例曝光力度，强化震慑效果。