（六）参保人员参保信息查询

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

户口簿、身份证、社保卡等证件或医保电子凭证。

【办事流程】

1.线上：通过“国家医保服务平台”APP、皖事通、微信小程序“安徽医保公共服务小程序”自助查询办理；

2.线下：申请人至医保综合窗口申请办理，窗口受理查询后打印查询信息。

【办事时限】

即时办结。

【办理地点】

线下办理地点为市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（七）参保人员个人账户一次性支取

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

出国定居、医疗保险关系转移至统筹区外、死亡、主动放弃参保的职工医保参保人员。

【办事材料】

1.出国定居、医疗保险关系转移至统筹外、主动放弃参保的参保人员

①户口簿或身份证或社保卡等证件；②《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》；③参保人本人银行卡账户信息；④主动放弃参保的需本人提供书面承诺；出国定居的需提供相关证明材料。

2.死亡的参保人员

①户口簿、身份证或社保卡等证件；②《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》；③死亡证明或火化证明；④参保人本人银行卡账户信息；如死亡人员本人银行卡和身份证已经注销，需提供合法继承人身份证、银行账户信息，户口簿或村（居）等基层组织出具的证明继承关系的相关材料。

【办事流程】

1.服务对象提出申请；

2.综合窗口受理并审核；

3.审核通过的，办理个人账户资金支付手续；审核未通过的，按照一次性告知制度要求说明原因。

【办事时限】

不超过7个工作日。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

年月日

参保人基本情况
姓名			身份证件号码
支取原因	□死亡□出国定居£主动放弃参保□医疗保险关系转移至统筹区外的□其他
开户行			账号
住址
继承人（代表人）基本情况
姓名			与参保人关系
身份证件 号码			联系电话
住址			工作单位
开户行		账号
有关说明： 经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。 代表人签字： 年月日
经办机构意见： 经办人：复核人：审核人： 年月日

（八）出具《参保凭证》

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

需查询医保个人权益记录或需办理医保关系转移的职工医保参保人员。

【办事材料】

线下办理需提供身份证或社保卡，他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明。

【办事流程】

1.线上：登陆安徽医保网办大厅，自助查询打印《参保凭证》；

2.线下：申请人至医保综合窗口申请办理，窗口受理查询后打印《参保凭证》。

【办事时限】

即时办结。

【办理地点】

线下办理地点为市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（九）转移接续手续办理

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

正常参保缴费人员。

【办事材料】

1.转入：身份证或社保卡、《参保凭证》（含电子《参保凭证》）；

2.转出：身份证或社保卡。

他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明。

【办事流程】

1.转出：申请人线上自助查询打印或至医保综合窗口申请出具《参保凭证》，并将《参保凭证》带至转入地办理转入手续；

2.转入：申请人凭转出地开具的《参保凭证》至我市医保综合窗口申请办理转入手续，或在微信小程序“安徽医保公共服务”中的“省内医保关系转入申请”“跨省医保关系转移”模块中提出转移申请，经医保中心经后台审核后在系统发送接收信息至转出地经办机构；接收到转出地发送的参保人员医疗保险转出信息，并核对财务个人账户到账金额后，系统录入申请人参保信息及个人账户资金，办结业务。

【办事时限】

转入不超过20个工作日（不含异地医保机构办理时间），关系转出不超过5个工作日。

【办理地点】

线下办理定点为市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十）异地长期居住人员备案

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

①有效身份证件或社会保障卡；②异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）或长期居住认定材料（居住证明）或异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

【办事流程】

1.线下办理：

①现场提交办事材料，并填写《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》；

②医保综合窗口受理并审核；

③审核通过的，窗口代为线上办理；审核未通过的按照一次性告知制度要求说明原因。

2.线上办理：

①申请人通过安徽医保公共服务平台、皖事通、国家医保服务平台APP（限转往省外就医）等，根据自身实际情况，自助上传相关材料申请。

②医保中心审核科对线上申请信息进行审核，审核未通过的按照一次性告知制度要求说明原因。

【办事时限】

不超过2个工作日。

【办理地点】

线下办理地点为市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十一）临时外出就医人员备案

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

临时外出就医的基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

①身份证或社保卡；②医院诊断证明、病历等相关材料；③已办理转诊手续的提供《宁国市基本医疗保险转诊转院审批表》。

【办事流程】

1.异地转诊就医人员：

①申请人至宁国市人民医院、宁国市中医院、宁国健民医院、宁国骨科医院办理，到相关科室领取并填写《宁国市基本医疗保险转诊转院审批表》，需就诊科室医生、医保科负责人签章；

②由医院医保科在安徽省医疗保障信息平台按已转诊临时外出就医人员流程进行备案（申请人无需重复备案）；

2.其他临时外出就医人员：

（1）线下办理

①申请人至医保综合窗口申请，窗口受理并代为线上办理；

②申请人至宁国市人民医院、宁国市中医院、宁国健民医院、宁国骨科医院医保科申请，医院医保科代为线上办理。

（2）线上办理

申请人通过安徽医保公共服务平台、皖事通、国家医保服务平台APP（限转往省外就医）等，根据自身实际情况，自助上传相关材料申请。

【办事时限】

不超过2个工作日。

【办理地点】

线下办理地点为市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

宁国市基本医疗保险转诊转院登记表

姓名		身份证号码
参保类别	□职工医保 □居民医保	联系电话
转出医院	□宁国市人民医院□宁国市中医院 □宁国健民医院□宁国骨科医院
转往省（市）
疾病诊断： 经治医生签名： 年月日			转出医院医保科意见： 已完成转诊流程。 签名（盖章）： 年月日
温馨提示 ①办理转诊转院备案后，请持第三代社会保障卡或电子医保凭证等有效证件前往就医地就诊。目前，长三角地区支持第三代社会保障卡结算。 ②异地就医时，出院可在医院直接结算，免垫付、免奔波，省心、省时、省力、省钱。 ③转诊外出就医人员实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在转诊就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，如更换就医地需重新开具转诊转院登记表。 ④开具转诊转院登记表后，由该院医保科审核盖章并进行备案信息上传方可生效，完成转诊流程后，无须在（宁国市医保中心、国家医保服务平台、安徽医保公共服务平台）重复备案。 ⑤宁国市医保中心咨询电话：0563-4033853、0563-4037662。

（十二）基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

①身份证或社保卡；②申请病种相关材料（病历、化验单、检查报告单、疾病诊断证明书或出院记录等）。

【办事流程】

1.线上办理：

通过微信小程序“安徽医保公共服务平台”业务办理模块，“慢性病申请”事项，提交办事材料申请，经医保中心初审、分发至评审专家，审核后医保中心确认，享受慢性病待遇。

2.线下办理

（1）本地就诊：携带申请病种相关材料到市内四家二级及以上综合医疗机构（宁国市人民医院、宁国市中医院、宁国健民医院、宁国骨科医院），由医疗机构医保科代为线上提交申请，经医保中心初审、分发至评审专家，审核后医保中心确认，享受慢性病待遇。

（2）异地就诊：携带申请病种相关材料到医保综合窗口，由医保经办人员代为线上提交申请，经医保中心初审、分发至评审专家，审核后医保中心确认，享受慢性病待遇。

【办事时限】

不超过10个工作日。

【办理地点】

1.本地就诊：二级以上定点医疗机构（宁国市人民医院、宁国市中医院、宁国健民医院、宁国骨科医院）；

2.异地就诊：市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十三）门诊费用手工报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

城镇职工参保人员；享受慢特病病种待遇参保人员；年度内门诊费用大于3000元的城乡医保参保人员。

【办事材料】

1.城镇职工参保人员

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②属城镇职工个人账户支付和门诊共济统筹支付的，提供异地医药费用发票原件。

2.享受慢特病病种待遇参保人员

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②定点医药机构发票原件及明细（或处方复印件）。

3.年度内门诊费用大于3000元的城乡医保参保人员

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②定点医疗机构门诊发票原件及其明细（发票已注明明细的，无需提供）。

【办事流程】

1.申请：申请人到医保综合窗口提交材料（大额门诊费用报销可到乡镇/街道医保办提交材料），申请基本医疗保险门诊费用手工报销；

2.受理：接收并初审材料，初审不通过的，按照一次性告知制度要求说明原因；初审通过的进行登记，建立台账，出具《医保报销前台办理受理单》，推送至业务后台审核；

3.审核拨付：对申请材料进一步审核、确认、拨付。

【办事时限】

不超过30个工作日。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

电子票据医疗报销诚信承诺书

本人（身份证号：），办理门诊费用手工报销业务，提交的参保人员电子医疗费用票据和病历等资料真实、完整、有效。本人愿意承担由于陈述内容不实或违反承诺行为造成的后果，并负退回医疗保险报销款、罚款、记入个人诚信档案及相关的法律责任。

承诺人签字（指印）：

（承诺人与报销人关系：）

联系电话：

年月日

宁国市基本医疗保险参保人员电子医疗费用票据报销申请表

申请日期：年月日

注意事项：1.办理人需如实填写各项内容；2.若由他人代办，须携带办理人和代办人身份证原件，授权委托书；3.无就业单位的填“无”。

授权委托书

宁国市医疗保障局：

委托人：

身份证号码：

联系电话:

受托人姓名：与委托人关系：

身份证号码：

联系电话:

就办理委托人基本医疗保险报销相关事宜，委托人对受托人授权如下：

1.授权受托人代理委托人向宁国市医疗保障服务中心提交并接受申报报销的有关材料；

2.授托人在权限范围内签署的一切有关文件，我均予以认可。由此在法律上所造成的一切权利、义务、责任均由本人承担。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人：日期：年月日

受托人：日期：年月日

（十四）异地就医住院费用手工报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②住院发票原件；③费用总清单；④出院记录（小结）；⑤正常转诊的，提供《宁国市基本医疗保险转诊转院审批表》；病情紧急的，提供急诊病历、诊断证明等材料；在外地长期居住、务工、经商的，按照异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等有关要求准备材料。

【办事流程】

1.申请：申请人到医保综合窗口提交材料，发起基本医疗保险参保人员异地就医住院费用手工报销申请（宣城市内就诊的，在定点医疗机构直报；宣城市外就诊的，申请人可到窗口提交材料申请报销）；

2.受理：接收并初审材料，初审不通过的，按照一次性告知制度要求说明原因；初审通过的进行登记，建立台账，出具《医保报销前台办理受理单》，推送至业务后台审核；

3.审核拨付：对申请材料进一步审核、确认、拨付。

【办事时限】

不超过30个工作日（不含意外伤害调查、发票遗失、可疑情况稽核等情况）。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十五）城镇职工生育的医疗费报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

参加城镇职工基本医疗保险已生育的女职工；参加城镇职工基本医疗保险男职工的已生育未就业配偶。

【办事材料】

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②在外地生育的，须提供医院出具的出院记录、发票、费用清单、婴儿出生证明；③参保男职工的已生育未就业配偶，提供城乡居民保险报销结算单。

【办事流程】

1.在本地医院生育的女职工，由本地医院直接受理、报销；

2.在异地医院生育的女职工或已参保男职工的已生育未就业配偶：

（1）申请:申请人到医保综合窗口提交材料，申请城镇职工生育的医疗费报销；

（2）受理:接收并初审材料，初审不通过的，按照一次性告知制度要求说明原因；初审通过的进行登记，建立台账，出具《医保报销前台办理受理单》，推送至业务后台审核；

（3）审核拨付：对申请材料进一步审核、确认、拨付。

【办事时限】

不超过20个工作日。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十六）城镇职工计划生育的医疗费报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

参加城镇职工基本医疗保险女职工；参加城镇职工基本医疗保险男职工的已生育未就业配偶；参加城镇职工基本医疗保险实施计划生育手术的男职工。

【办事材料】

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②结婚证；③在外地医疗的，须提供医院出具的出院记录、发票、费用清单；④参保男职工的已生育未就业配偶，提供城乡居民保险报销结算单。

【办事流程】

1.在本地医院实施计划生育手术的职工，由本地医院直接受理、报销；

2.在异地医院实施计划生育手术的男职工或参保男职工的已生育未就业配偶：

（1）申请：申请人到医保综合窗口提交材料，申请城镇职工计划生育的医疗费报销；

（2）受理：接收并初审材料，初审不通过的，按照一次性告知制度要求说明原因；初审通过的进行登记，建立台账，出具《医保报销前台办理受理单》，推送至业务后台审核；

（3）审核拨付：对申请材料进一步审核、确认、拨付。

【办事时限】

不超过20个工作日。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十七）城镇职工生育津贴报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

参加城镇职工基本医疗保险产后的女职工（不含国家机关、事业单位女职工、女性灵活就业人员、参保单位男职工的未就业配偶）

【办事材料】

①身份证或社保卡及银行卡（存折）；②出院记录、发票、费用总清单。

【办事流程】

1.线下申请

（1）申请：申请人到家医保综合窗口提交材料，申请城镇职工生育津贴报销；

（2）受理：接收并初审材料，初审不通过的，按照一次性告知制度要求说明原因；初审通过的进行登记，建立台账，出具《医保报销前台办理受理单》，推送至业务后台审核；

3.审核支付：对申请材料进一步审核、确认、拨付。

2.线上申请

（1）申请：通过安徽医保公共服务微信小程序和安徽医保公共服务网厅进行生育津贴线上申领。

（2）审核：经办机构在安徽省医疗保障信息平台“生育津贴网传申报审核”模块，进行认领审核，对于申报材料不全和不符合待遇发放标准的申报人员，经办机构在5个工作日内通过“安徽医保公共服务平台”按照一次性告知制度要求说明原因。

【办事时限】

不超过20个工作日。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十八）城乡居民大病保险报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

已参加城乡居民大病保险且按规定享受大病保险的人员。

【办事材料】

无需提供相关纸质材料。

【办事流程】

1.窗口受理：参保对象报销城乡居民医保基本段时提交材料，窗口初审，后台复审后进行结算。若此次基本段结算后产生大病保险金额，工作人员复印材料商业保险公司打卡发放。

2.医院直报：基本段、大病段医院一站式结算，宣城市内医院直报的分月寄送大病保险报销材料至市民之家商业保险公司打卡发放。

【办事时限】

1.窗口受理：基本段结算后不超过10个工作日支付大病保险报销款。

2.医院直报：医院即时支付。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（十九）职工大额医疗费用补助报销

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

已参加职工大额医疗费用补助且按规定享受大额医疗费用补助的人员。

【办事材料】

无需提供相关纸质材料。

【办事流程】

1.窗口受理：参保对象报销职工医保基本段时提交材料，窗口初审，后台复审后进行结算。若此次基本段结算后产生大病保险金额，工作人员复印材料移交商业保险公司打卡发放;

2.医院直报：基本段、大病段医院一站式结算，宣城市内医院直报的分月寄送大病保险报销材料至市民之家商业保险公司打卡发放。

【办事时限】

1.窗口受理：基本段结算后不超过10个工作日支付大病保险报销款。

2.医院直报：医院即时支付。

【办理地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅。

（二十）医疗救助对象报销

【服务对象】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

2023年度发生的医疗费用适用《宣城市城乡医疗救助保障待遇实施办法》。2023年医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对象分为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口）、低保边缘家庭成员以及支出型困难家庭中因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）六类人员。其他特殊困难人员可由民政、乡村振兴部门根据职责纳入上述六类人员类别后救助。

【办事材料】

①出院记录等病历资料、身份证或社保卡、银行卡；②《宁国市2023年度动态新增救助对象医疗救助待遇追溯申请表》。

【办事流程】

1.“一站式”医疗救助。在医院直接结报的，免办事材料直接办理，患者仅支付个人自付费用。

2.医疗救助追溯。对年度内动态新增的的救助对象，在救助对象身份认定前当年内发生的医疗费用，可向市医保局提出救助申请，由市医保局负责核查基本医保、大病保险等报销费用情况，对个人自付的合规医疗费用给予追溯救助。

3.依申请救助渠道。“支出型困难家庭中的因病致贫重病患者”可向所在地乡镇、街道提出申请，按规定提交医疗费用结算单等相关材料，经乡镇 （街道）人民政府受理审核后，对不符合救助条件的通知申请人并告知原因，对符合救助条件的提出审核意见报市民政部门确认身份。申请对象死亡的，由其共同生活的家庭成员或所在村（居）民委员会代为申请。

【办事时限】

不超过30个工作日。

【办理地点】

人社大楼四楼医保中心审核科。

宁国市年度动态新增救助对象医疗救助待遇追溯申请表

姓名		身份证号码
申请人身份类型	（）特困对象	特殊身份 认定时间
	（）低保对象	疾病名称
	（）防止返贫监测对象	联系方式
	（）低保边缘家庭的重病患者	家庭地址
	（）支出型困难家庭的重病患者	费用发生年度
个人申请： 申请人签名： 申请时间：年月日
乡镇、街道审核意见： 经审核，该对象符合城乡医疗救助追溯条件，建议申报医疗救助追溯，请予审批。  部门负责人（盖章）：经办人： 年  月  日年月日
市医保局审批意见： 根据宣城市医保局《关于明确2022年度动态新增救助对象追溯政策的通知》及《宣城市城乡医疗救助保障待遇实施办法的通知》（宣医保〔2022〕17号）文件规定，经审核，该对象追溯医疗救助个人合规自付医疗费用元，扣除起付线元，按的比例同意救助元。                                分管领导审核：稽核科复核：审核科复核：经办人：

（二十一）困难群众的参保管理

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

当年动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭、支出型困难家庭和防止返贫监测对象等特殊群体。

【办事材料】

①户口簿、身份证或社保卡等证件；②当年动态新增特殊群体当地乡镇（街道）需提供《关于XX镇XX申请资助参加2023年城乡居民医保的函》。

【办事流程】

1.每月市民政部门提供当月低收入人口动态调整名单、市乡村振兴部门提供当月监测对象动态调整名单至医保中心审核科；

2.医保中心审核科编制《困难群众特殊身份维护表》推送至医保中心征管科；

3.医保中心征管科核对参保信息和维护特殊身份，反馈至乡镇（街道）通知参保人缴纳个人承担部分；

4.乡镇（街道）行文至医保中心审核科，并同步指导困难群众登录“安徽税务社保缴费”小程序，线上缴纳个人承担部分；

5.医保中心征管科按月汇总已缴费的资助参保人员名单、身份类型及资助金额至医保中心审核科；

6.医保中心审核科编制《城乡医保资助参保审批表》，移交稽核，无误后移交医保中心基金管理科拨付，完成资助参保。

【办事时限】

不超过20个工作日。

【办理地点】

人社大楼四楼医保中心审核科及市民之家一楼医保窗口。

（二十二）意外伤害病例调查核实

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心或医疗机构医保科。

【服务对象】

基本医疗保险参保人员。

【办事材料】

①《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》；②属交通事故伤害的，提供交通事故认定书复印件；③属第三方责任人侵害的，提供法院判决书、调解协议书等相关证明材料复印件；④参保对象个人承诺书。

【办事流程】

1.受理申请：医保综合窗口或医疗机构医保科受理申请；

2.外伤调查：医疗机构在患者入院3日内完成调查，并将调查结果反馈至市医保中心，医保中心下发调查名单至患者户籍地乡镇（街道），乡镇（街道）组织开展外伤调查复核，并在7个工作日内反馈调查结果；

3.稽核反馈：稽核通过的，市医保中心反馈至医保综合窗口或医疗机构给予患者报销；稽核未通过的，反馈患者并说明原因；

4.医院直报：意外伤害无第三方责任人、不属于交通事故、医疗总费用低于1万元的，完成个人承诺；医疗总费用1万元至3万元的，完成个人承诺并至少有两名非当事人证明。同时，填写《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》后，可在就诊的本地一级及以上医疗机构直接报销；

5.非医院直报：意外伤害有第三方责任人或无法直报的，患者接到报销通知后携带相关材料至医保综合窗口或医疗机构报销。

【办事时限】

直报的出院时即时结算；非直报的不超过30个工作日。

【办事地点】

市民之家一楼医保窗口或医保服务大厅西津分厅或医疗机构医保科（窗口）。

宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表

就诊医疗机构：编号：

患者姓名			身份证号码
性别	□男 □女	参加险种	□居民医保 □职工医保	是否参加其他保险		□是 □否	住院号
详细地址
联系电话			登记人			登记人与患者关系
登记详情	1.是否工作原因受伤：□是□否 2.是否交通事故：□是□否 3.是否存在第三方责任人：□是□否 4.是否有交通事故责任认定书或法院判决书：□是□否 5.是否外伤术后二次手术取内固定：□是□否
	受伤时间：受伤地点： 受伤详细经过：
个人承诺	以上所述均属事实，如有虚假，涉嫌违规领取医疗保障基金行为，本人放弃报销权利并承担一切法律后果！ 患者本人（或代理人）签字： 年月日
证明人 承诺	兹证明患者（或代理人）以上所述均为事实，如有虚假，涉嫌违规领取医保基金行为，本人愿意承担相应连带违规责任和法律责任！ 证人一（非本案当事人） 姓名 身份证号 工作单位 (机关企事业单位需提供相关工作单位证明，如： 个人所得税任职受雇信息、公积金截图等。) 证明人签字： 年月日				兹证明患者（或代理人）以上所述均为事实，如有虚假，涉嫌违规领取医保基金行为，本人愿意承担相应连带违规责任和法律责任！ 证人二（非本案当事人） 姓名 身份证号 工作单位 (机关企事业单位需提供相关工作单位证明，如： 个人所得税任职受雇信息、公积金截图等。) 证明人签字： 年月日
住院总费用（医院填写）	□1万元以下□1万元（含）-3万元（含）□3万元以上

宁国市基本医疗保险意外伤害调查核实表

就诊医疗机构：编号：

患者姓名		住院号		参加险种	□居民医保 □职工医保
身份证号			调查时间	年月日
户籍/居住地
调查情况	1.是否被雇佣受伤：□是□否 2.是否交通事故：□是□否 3.是否存在第三方责任人：□是□否 4.是否有交通事故责任认定书或法院判决书：□是□否 5.是否外伤术后二次手术取内固定：□是□否
	受伤时间：受伤地点： 受伤详细经过：
调查人员签字	年月日
乡镇/街道意见	分管领导签字： 年月日 （盖章）

（二十三）医疗机构申请医疗保障定点管理

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

宁国市辖区内医疗机构。

【办事材料】

①《宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请受理单》《宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请书》；②非营利性医疗机构，提供民办非企业单位登记证书和医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（加盖公章）；③营利性医疗机构，提供营业执照和医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（加盖公章）；④医保结算对公账户开户许可证复印件（加盖公章）；⑤法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（加盖公章）；⑥与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本（加盖公章）；⑦与医保有关的医疗机构信息系统相关材料（加盖公章）；⑧纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（加盖公章）；⑨卫健、市场监管部门出具的无行政处罚证明或行政处罚已履行证明；⑩科室设置一览表、大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件、药品经营品种价格清单（加盖公章）；⑪卫生技术人员（注册）名册、所在单位从业人员参加社会保险证明、资格证书、执业证书复印件（加盖公章）。

【办事流程】

1.资格审查：医疗机构递交《宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请受理单》，审查医疗机构是否有不予受理的情形，不予受理的退回并告知，审查通过的递交申请材料；

2.受理材料：受理医疗机构递交《宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请书》及申请材料；

3.审核材料：对医疗机构申报材料和信息进行审核；

4.现场稽核和评估：现场稽核、评估，综合稽核、评估结果给出评估意见；

5.公示：评估结果合格的，通过宁国市医保局政务公开网站向社会公示；

6.签订协议：宁国市医疗保障服务中心与评估合格、公示无异议的医疗机构协商一致，双方自愿签订医保定点协议。

【办事时限】

不超过30个工作日。

【办理地点】

人社大楼四楼医保中心稽核科。

宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请受理单

申请单位			联系电话
申请日期			申请人签名
存在下列情形之一的，不予受理定点申请: 1.取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构;正式运营至少3个月； 2.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的； 3.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的； 4.未依法履行行政处罚责任的； 5.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的； 6.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的； 7.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的； 8.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的； 9.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的； 10.法律法规规定的其他不予受理的情形。
受理结果反馈		£申请单位无上述不予受理的 情形，同意受理。		£申请单位存在上述 第条情形， 不予受理。
稽核科签名		年月日
市医保中心 负责人意见		年月日
市医保局 分管领导意见		年月日
市医保局 主要领导意见		年月日

宁国市医疗机构

医疗保障定点管理申请书

申请单位

申请时间

宁国市医疗保障局制

填写说明

一、该表用黑色钢笔或水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“机构类别”指综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)、独立设置的急救中心、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院、养老机构内设的医疗机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请协议意向（如城乡居民医保门诊报销、职工医保个人账户刷卡或普通住院、生育报销等）。

四、医疗机构向宁国市医疗保障局提交本申请书时，需附以下材料：

1.宁国市医疗机构医疗保障定点管理申请书；

2.非营利性医疗机构，提供民办非企业单位登记证书和医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（加盖公章）；

3.营业性医疗机构，提供营业执照和医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（加盖公章）；

4.医保结算对公账户开户许可证复印件（加盖公章）；

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（加盖公章）；

6.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本（加盖公章）；

7.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料（加盖公章）；

8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（加盖公章）；

9.卫健、市场监管部门出具的无行政处罚证明或行政处罚已履行证明；

10.科室设置一览表、大型医疗设备清单、收费标准及有关证明复印件、药品经营品种价格清单（加盖公章）；

11.卫生技术人员（注册）名册、所在单位从业人员参加社会保险证明、资格证书、执业证书复印件（加盖公章）。

（二十四）零售药店申请医疗保障定点管理

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

宁国市区域内零售药店。

【办事材料】

①《宁国市零售药店医疗保障定点管理申请受理单》《宁国市零售药店医疗保障定点管理申请书》；②药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（加盖公章）；③医保结算对公账户开户许可证复印件（加盖公章）；④至少1名执业药师资格证书、注册证或药学技术人员相关证书及其1年以上且在合同期内的劳动合同复印件（加盖公章）；⑤至少2名医保专(兼)职管理人员的1年以上且在合同期内劳动合同复印件（加盖公章）；⑥与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（加盖公章）；⑦与医保有关的信息系统相关材料（加盖公章）；⑧纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（加盖公章）；⑨卫健、市场监管部门出具的无行政处罚证明或行政处罚已履行证明；⑩所有工作人员从业资质复印件及参加社会保险证明（加盖公章）。

【办事流程】

1.资格审查：零售药店递交《宁国市零售药店医疗保障定点管理申请受理单》，审查零售药店是否有不予受理的情形，不予受理退回并告知，审查通过的递交申请材料；

2.受理材料：对零售药店申报材料和信息进行审核；

3.现场稽核和评估：现场稽核、评估，综合稽核、评估结果给出评估意见；

4.公示：评估结果合格的，通过宁国市医保局政务公开网站向社会公示；

5.签订协议：宁国市医疗保障服务中心与评估合格、公示无异议的零售药店协商一致，双方自愿签订医保协议。

【办事时限】

不超过30个工作日。

【办理地点】

人社大楼四楼医保中心稽核科。

宁国市零售药店医疗保障定点管理申请受理单

申请单位			联系电话
申请日期			申请人签名
存在下列情形之一的，不予受理定点申请: 1.取得药品经营许可证，在注册地址正式运营至少3个月； 2.未依法履行行政处罚责任的； 3.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的； 4.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的； 5.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的； 6.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的； 7.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的； 8.法律法规规定的其他不予受理的情形。
受理结果反馈		£申请单位无上述不予受理的 情形，同意受理。		£申请单位存在上述 第条情形， 不予受理。
稽核科签名		年月日
市医保中心 负责人意见		年月日
市医保局 分管领导意见		年月日
市医保局 主要领导意见		年月日

宁国市零售药店

医疗保障定点管理申请书

申请单位

申请时间

宁国市医疗保障局制

填写说明

一、该表用黑色钢笔或水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向（如城镇职工医保个人账户结算等）。

三、零售药店向市医疗保障局提交本申请书时，要附以下材料：

1.宁国市零售药店医疗保障定点管理申请书；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（加盖公章）；

3.医保结算对公账户开户许可证复印件（加盖公章）；

4.至少1名执业药师资格证书、注册证或药学技术人员相关证书及其1年以上且在合同期内的劳动合同复印件（加盖公章）；

5.至少2名医保专(兼)职管理人员的1年以上且在合同期内劳动合同复印件（加盖公章）；

6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（加盖公章）；

7.与医保有关的信息系统相关材料（加盖公章）；

8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（加盖公章）；

9.卫健、市场监管部门出具的无行政处罚证明或行政处罚已履行证明；

10.所有工作人员从业资质复印件及参保社会保险证明（加盖公章）。

（二十五）定点医药机构重大信息变更

【受理单位】

宁国市医疗保障服务中心。

【服务对象】

宁国市区域内定点医药机构。

【办事材料】

①《宁国市基本医疗保险定点医药机构重大信息变更申请表》；②医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证或营业执照、药品经营许可证变更的，需提供变更前后的副本复印件（加盖公章）；③法定代表人、主要负责人或实际控制人变更的，需提供协议（双方签名并加盖手印）；④诊所、村卫生室等结算账户变更的，需提供法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证、存折或银行账号复印件（加盖公章）；⑤各分设医疗机构等结算账户变更的，需提供银行开户证明（银行开户名称需与医疗机构执业许可证或营业执照上的名称一致）（加盖公章）。

【办事流程】

1.受理材料：受理医药机构递交的申请材料；

2.审核材料：对医药机构申报材料和信息进行审核；

3.现场稽核：由专业的评估小组，现场稽核，形成稽核建议；

4.变更信息审批。

【办事时限】

不超过5个工作日。

【办理地点】

人社大楼四楼医保中心稽核科。

宁国市基本医疗保险定点医药机构重大信息变更申请表

申请医药机构填写	医药机构名称		联系方式
	申请变更的具体事项	具体事项： 变更前： 变更后：
	主要负责人 或实际控制人签名	（盖章） 年月日
经办机构填写	现场稽核情况
	稽核建议	□同意变更□不同意变更
	稽核人员签名	年月日
	市医保中心 负责人意见	年月日
医保行政部门意见	市医保局负责人意见	年月日

注：重大信息变更具体事项是指医药机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、药品经营范围、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等信息变更。