关于印发宁国市全面提升医疗质量行动(2023-2025年）工作方案的通知-宁国市人民政府

索引号	11341702394647658C/202309-00516	组配分类	专项规划
发布机构	宁国市卫健委（市中医药局）	发文日期	2023-09-15 15:50
发布文号	宁卫健医〔2023〕32号	关键词	规划计划
信息来源	宁国市卫健委（市中医药局）	主题导航	卫生、体育
信息名称	关于印发宁国市全面提升医疗质量行动(2023-2025年）工作方案的通知	内容概述	各一级及以上医疗机构：现将《宁国市全面提升医疗质量行动（2023-2025年）工作方案》印发给你们，请认真组织实施，抓好贯彻落实。2023年9月11日宁国市全面提升医疗质量行动(2023-2025年）工作方案为全面提升我市医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据宣城市卫健委《关于印发全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知》（宣卫健医〔2023〕41号），结合我市实际，制定本工作方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位

关于印发宁国市全面提升医疗质量行动(2023-2025年）工作方案的通知

各一级及以上医疗机构：
现将《宁国市全面提升医疗质量行动（2023-2025年）工作方案》印发给你们，请认真组织实施，抓好贯彻落实。

2023年9月11日

宁国市全面提升医疗质量行动

(2023-2025年）工作方案

为全面提升我市医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据宣城市卫健委《关于印发全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知》（宣卫健医〔2023〕41号），结合我市实际，制定本工作方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，推动医疗卫生服务高质量发展，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。
（二）行动目标。利用3年时间进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，落实医疗质量安全核心制度，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。
二、行动范围
全市一级及以上医疗机构。
三、工作任务
（一）强化基础质量安全管理。
1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构应健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。
2.完善质量安全管理制度。医疗机构应健全各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核。
3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈医疗质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。
4.加强医务人员管理。医疗机构应强化医师、护士及医技人员的准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。
5.强化药品器械管理。医疗机构应确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。
6.规范医疗技术临床应用管理。医疗机构应全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理。实行医疗技术临床应用目录管理并动态调整，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程。新增技术项目，需经医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过后方可实施。医疗机构应当明确开展新技术、新项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新项目质量控制工作。
7.提升急诊质量。医疗机构应强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者（特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等）的多学科协作救治机制。在未明确收治科室时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢救制度，协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果。
8.改善门诊医疗质量。医疗机构应严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力量配备，优化门诊诊疗工作流程。建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，推行多学科联合诊疗（MDT）门诊，保障患者得到及时诊治。制定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理。门诊工作质量应作为考核科室和医务人员的重要内容。
9.提高日间医疗质量。医疗机构应完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。
10.保障手术质量安全。医疗机构应严格落实手术分级管理制度，建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录。建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度，定期组织评估术者手术技术临床应用能力，根据评估结果动态调整手术权限，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩，三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、等级医院评审等相结合。
专项行动之一：手术质量安全提升行动
通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到 2025 年末，市人民医院日间手术占择期手术的比例进一步提升，手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰。住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，全面落实四级手术术前多学科讨论制度。
11.提高患者随访质量。医疗机构应根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，通过信息化手段提高随访效果，重点加强四级手术、恶性肿瘤、高龄、婴幼儿、失能、合并症及并发症较多或较重的患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况，为有需要的患者提供出院后连续、安全、便捷的延伸性医疗服务。
12.优化要素配置和运行机制。医疗机构应进一步强化“以患者为中心、以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，建设专病中心，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。
专项行动之二：“破壁”行动
聚焦心脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制。力争到 2025 年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破；全市急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至 45%。
（二）强化关键环节和行为管理。
13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证。严格落实《宁国市促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案（2023-2025年）》（宁卫健医〔2023〕13号），做到合理检查、合理用药、合理治疗。
14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。
15.提升三级查房质量。医疗机构应严格落实科主任领导下的三级查房制度，根据本机构医师队伍和管理体制建立相应的诊疗体系，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定。明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。倡导医疗、护理、药事、中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动，确无法满足要求的应当停止提供相关住院诊疗服务。
16.落实值班和交接班制度。医疗机构应实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。各级值班人员应当确保通讯畅通，不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。新入院患者、急危重患者、当日四级手术的患者、有病情变化的患者、新生儿及有纠纷倾向的患者必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关注意事项，并填写值班记录册。
17.提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用药行为，不断提高药物临床应用管理水平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。
18.提高检查检验质量。医疗机构应建立检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确、传递及时。
19.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门急诊结构化病历，提高门急诊病历记录规范性和完整性，提高门急诊电子病历使用比例。
专项行动之三：病历内涵质量提升行动
以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，推动落实相关病历书写、管理和应用等规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高。积极参评全国百佳病案。
20.加强会诊管理。医疗机构应进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。急会诊在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成，不允许以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同。加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，提升首次就诊的肿瘤患者及四级手术患者的多学科会诊比例。
21.提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。急危重症患者按照“优先处置转运”及“先及时救治、后补交费用”的原则救治。
22.强化患者安全管理。医疗机构应进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加强新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训。强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。开展典型案例分析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全。
专项行动之四：患者安全专项行动
医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025 年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于 2.5 例次。
23.提供优质护理。医疗机构应持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。
24.加强临床路径管理。医疗机构应完善临床路径管理体系，建立相关工作制度，加强临床路径管理。针对国家和省内发布的临床路径表单，结合实际形成具有可操作性的本地化临床路径，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，依托信息化促进临床路径普遍应用与规范管理。
（三）强化质量管理工作机制。
25.健全质控体系和工作机制。进一步建立健全医疗质控工作网络，落实质控中心管理规定，完善质控中心运行机制。各质控中心要加强对各医疗机构相关专业的指导，及时制定年度工作计划，每半年召开至少 1 次专题会议，研究质控年度工作、推进质量安全提升行动计划等相关工作。
26.加强质量安全信息公开。宣城市卫健委将建立全市医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性。各质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为质量安全信息公开提供技术支撑。
27.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构应将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。
28.强化目标导向，优化改进工作机制。各质控中心和医疗机构要聚焦年度国家及省医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平，并纳入日常检查和年度工作评价重要内容。
专项行动之五：“织网”行动
到2025年末，质控工作逐步覆盖住院、日间、门(急)诊等全诊疗人群。其中，心内科、神经内科、神经外科、肿瘤、院感、麻醉、护理、药事、重症、临床检验、设备、放射、病历、口腔、急诊、血液透析、产科、儿科、感染等专业质控中心(组织)实现全覆盖。
29.充分发挥考核评估指挥棒作用。各医疗机构医疗质量管理情况将作为等级医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医共体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等考核工作的重要内容，督促医疗机构要切实落实相关政策要求。
30.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等纳入医疗质量管理，严格按照中医医院等级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程。
四、工作步骤
（一）启动阶段（2023 年 9 月）。市卫健委制定印发工作方案和《全面提升医疗质量行动效果监测指标》（见附件），部署安排相关工作。各医疗机构结合实际制定具体工作举措，抓好本单位医疗质量提升行动。
（二）实施阶段（2023年10月-2025年9月）。
1.自查自纠。各医疗机构通过落实工作任务，每半年开展一次自查自纠，查找问题、建立台账、及时整改，并于每年 7月5日、下一年度1月5日前向市卫健委医政药政科报送半年、全年度医疗质量提升行动工作情况。
2.指标监测。宣城市卫健委每半年对行动效果监测指标开展一次监测，通报监测结果。
3.专项检查。根据自查自纠、指标监测等情况，对工作推进不力、监测效果不佳的单位，市卫健委将积极对接宣城市卫健委开展专项检查，对检查中发现的问题实行“书面交办、立账督办、对账销号、结果通报”，督促整改提升。
（三）评估总结（2025年10月-12月）。各医疗机构对3年以来医疗质量安全提升工作进行全面总结，提炼医疗质量安全提升工作经验，发掘先进做法和典型案例，并形成书面工作报告报送至市卫健委医政药政科，市卫健委将组织宣传推广，推动形成制度性安排。
五、工作要求
（一）强化组织领导。各医疗机构要高度重视医疗质量提升行动，切实履行主体责任，成立“全面提升医疗质量行动”领导小组和办公室，制定工作计划，加强医疗质量安全日常监测和分析，确保具体工作任务落实到岗、责任到人。
（二）强化督导评估。各医疗机构医疗质量提升行动效果将纳入医院绩效考核、等级评审、效果评价等重要内容，各医疗机构要加强医疗质量安全管理，对行动实施情况进行监测评估，建立健全督导调度机制，推动医疗质量安全持续改进。各质控中心要按照相关工作要求，制订本专业质量安全改进工作计划，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标并组织实施。
（三）建立长效机制。各医疗机构要在行动期间不断总结经验，进一步巩固医疗质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，建立医疗质量管理长效机制。注重从多维度、多层面挖掘行动落实创新举措、成功做法和先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，充分发挥典型示范引领作用，进一步提升行业社会认可度，营造良好舆论氛围。

附件：全面提升医疗质量行动效果监测指标

附件：

全面提升医疗质量行动效果监测指标

序号	评估维度	评估指标	指标导向
1	工作落实	年度工作方案制定情况	完成
2		年度工作总结情况	完成
3		年度质量安全信息公开情况	完成
4		质控中心建设情况	完成
5		质控中心工作考核情况	完成
6		中西医结合工作开展情况	完成
7	质量安全目标	年度国家医疗质量安全改进目标改进情况	完成
8	改进情况	年度质控工作改进目标改进情况	完成
9	急诊和日间医疗质量	平均急救响应时间	逐步降低
10		心脏骤停复苏成功率	逐步升高
11		急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率	逐步升高
12		急性脑梗死再灌注治疗率	逐步升高
13		开展日间医疗服务的医院占比	逐步升高
14		日间手术占择期手术的比例	逐步升高
15	医疗行为质量	肿瘤治疗前临床TNM分期评估率	逐步升高
16		营养风险筛查率	逐步升高
17		疼痛评估规范率	逐步升高
18		门诊和住院处方审核率	逐步升高
19		门诊和住院处方审核合格率	逐步升高
20		住院患者静脉输液规范使用率	逐步升高
21		危急值报告及时率和危急值处置及时率	逐步升高
22		早期康复介入率	逐步升高
23		室间质评项目合格率	逐步升高
24		四级手术患者随访率	逐步升高
25		恶性肿瘤患者随访率	逐步升高
26		每百出院人次主动报告不良事件例次	逐步升高
27		中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者比例	逐步升高
28	结果质量	医院CMI值	逐步升高
29		ICU患者病死率	逐步降低
30		手术并发症发生率	逐步降低
31		非计划重返手术室再手术率	逐步降低
32		围术期死亡率	逐步降低
33		恶性肿瘤患者生存时间	逐步升高
34		血管内导管相关血流感染发生率	逐步降低
35		患者院内压力性损伤发生率	逐步降低
36	病历质量	门诊病历电子化比例	逐步升高
37		门诊结构化病历使用比例	逐步升高
38		病案首页主要诊断编码正确率	逐步升高
39		病历记录及时性	逐步升高
40		全国百佳病案入选情况	入选