为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》《安徽省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》《宣城市医保局关于印发2024年医疗保障基金监管“蓝盾行动”工作方案的通知》《宁国市2024 年医疗保障工作要点》等文件要求，结合我市巡察指出及自查发现问题，制定工作安排如下。

一、工作目标

根据国家、省、市级医保部门工作要求，组织开展定点医药机构日常检查、智能审核、异地稽核、专项行动、重点领域检查、县区互查等，综合运用多种监管方式，推动医保基金使用常态化监管体系建设，严厉打击虚假诊疗购药、倒卖医保药品等违法犯罪行为，聚焦重点药品耗材及重点领域，保持医保监管高压态势，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、工作安排

（一）全覆盖检查

按照全覆盖工作要求，对全市定点医药机构组织开展现场检查。其中定点零售药店委托第三方开展检查，重点查处虚假购药、倒卖医保药品、串换药品等；村室、社区服务站由基层政府医保经办人员、乡镇卫生院、社区卫生服务中心联合检查，推动监管工作下沉到乡镇；一级及以上医疗机构由基金监管事务中心人员组织检查。

完成时限：10月31日前。

牵头科室：基金监管科

配合科室：医保中心、基金监管事务中心

（二）重点领域整治

根据省、市医保基金监管工作部署，按季度开展重点领域专项整治，第一季度为重症医学、第二季度为门诊统筹、第三季度为高值耗材、第四季度为日间病床。

完成时限：重症医学检查3月31日前完成，门诊统筹检查6月30日前完成，高值耗材检查9月30日前完成，日间病床检查12月31日前完成。

牵头科室：基金监管事务中心

配合科室：医保中心稽核科、基金管理科

（三）“回头看”行动

对以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，如血液净化、康复、检查检验、骨科等，组织开展“回头看”行动，检查以前年度发现的问题是否仍然存在，针对上年度检查并下发整改处理意见书的问题检查是否整改到位。

完成时限：11月30日前。

牵头科室：基金监管事务中心

配合科室：医保中心审核科、稽核科、基金管理科

（四）配合完成市际交叉互查

按照宣城市医保局统一部署，聚焦麻醉、肺部肿瘤等重点领域，开展市际医疗机构、经办机构的交叉互查及本市自查工作，对检查发现的组织核实和整改。

完成时限：10月31日前。

牵头科室：基金监管事务中心

配合科室：医保中心

（五）住院病历评审

落实基本医疗保险病历评审制度，针对我市一级及以上开展住院医疗服务的定点医疗机构，按比例抽取住院病历，委托第三方进行评审，核实疑义情形并依法依规处理。

完成时限：2023年度病历在2024年5月31日前完成，2024年度病历在2025年5月31日前完成。

牵头科室：医保中心稽核科

配合科室：医保中心基金管理科

（六）智能监管及月结疑点信息稽核

完成时限：11月30日前。

牵头科室：医保中心审核科

配合科室：医保中心基金管理科、医保中心稽核科

（七）药品耗材检查评估

聚焦药品耗材网采情况及医保支付标准，委托第三方机构，对四家二级及以上医疗机构、四家双通道定点药店开展评审及比价，关注民营医疗机构药品价格是否落实医保支付标准、公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材等；关注医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，对医疗机构耗材进销存及是否存在一次性耗材重复使用并收费问题排查。

完成时限：10月31日前。

牵头科室：医药服务科

配合科室：医保中心审核科、基金管理科

（八）门诊费用核查

通过加强日常审核、委托第三方评审等方式，对基层医疗机构门诊费用、二级及以上医疗机构门诊慢性病费用复核或评估，筛查不合理收费、超范围收费、分解（重复）收费等违规行为，并依法依规处理。完成时限：12月31日前。

牵头科室：医保中心审核科

配合科室：基金监管事务中心、医保中心基金管理科

（九）异地费用稽核

在推动异地就医即时结算的同时进一步强化异地就医费用的稽核工作，对异地就医尤其是医疗费用较高、住院时间较长的情形以及民营医疗机构住院病例，通过实地稽核调查、病历查阅和评审等方式，排查无（低）指征住院、以医代养、不合理收费等情形，并依法依规处理。

完成时限：常态化开展。

牵头科室：异地办

配合科室：医保中心审核科

（十）大病保险复核

对城乡医保大病报销、职工大额医疗费用补助费用增幅较大的机构进行预警分析，建立复核机制，对单笔数额较大的费用进行复核，确保支出合理性。

完成时限：12月31日前。

牵头科室：医保中心审核科

配合科室：医保中心基金管理科

（十一）其他对省、市飞行检查，巡察、审计指出问题以及举报投诉问题，组织调查核实，对涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，按照行政查处程序办理，同时督促医疗机构对问题行为整改落实。

完成时限：常态化开展。

牵头科室：基金监管事务中心配合科室：医保中心

三、工作要求

（一）增强责任意识、落实工作部署。各牵头科室要做好任务事项的筹划工作，强化责任意识，提炼检查重点，从虚假诊疗购药、倒卖医保药品、“三假”病人、伪造冒用他人信息等多个维度落实对欺诈骗保行为的查处，涉及第三方机构的需结合实际工作情况，拟定委托需求，按照时间节点要求完成工作部署。

（二）加强成果运用、务求监管实效。对各项评估检查中发现的违规问题，收集证据材料、完善告知申诉程序。对一般违法违规问题，坚持宽严相济。注重加强协议处理与行政处罚的有效衔接，压实定点医药机构自我管理主体责任，督促整改落实。对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，坚决依法依规从严处置。

（三）强化行政手段、深化部门合作。对涉嫌欺诈骗保的行为进行行政立案调查和处罚，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙。落实行刑衔接要求，对案件调查中发现违规行为涉嫌犯罪或调查难度较大的，依法向公安部门、检察机关移交线索，进行联查联办；对涉及医疗规范问题的，移送线索至卫健部门；同时加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，合力推进医药领域腐败问题整治。