各定点医疗机构：

根据《关于印发<2021年宁国市定点医疗机构违法违规行为专项治理工作方案>的通知》（宁医保〔2021〕22号）要求和相关工作安排，决定开展第一轮全覆盖检查工作。现就有关事项通知如下：

一、检查时间

2021年3月24日-4月30日。

二、检查内容

（一）医保基金监管违法违规专项治理宣传氛围营造情况。

（二）2020 年6月1日至2021年4月30日医保政策执行情况，其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理追溯到2019年。内容包括资质检查、医保定点、医保监管、医保政策落实、器械设备设施、药品耗材试剂、住院信息等7个方面，详见附表。

（三）医保局成立以来存量问题清零台账建立及整改进展情况。

三、分组安排

全覆盖检查工作由市医保局联合市卫健委共同开展。

（一）第一组

组长：汪文生、黄婷

成员：杨丽霞、李静、阎鹏、孔维超、赵琦、邵行发、史国振、杨建新、罗长葆、医共体牵头医院1人

检查对象：市人民医院、妇女儿童保健中心、健民医院、当代妇科医院、仙霞骨伤医院、仙霞邱氏医院、卫尔康精神病医院、安宁中医医院、西津街道城东社区卫生服务站、西津街道金桥社区卫生服务站、河沥溪街道桥西社区卫生服务站、河沥溪街道桥东社区卫生服务站、南山街道南河社区卫生服务站，仙霞、中溪、宁墩、万家、南极、梅林、河沥溪、南山卫生院（社卫中心）及辖区卫生室，南山、河沥溪、仙霞辖区门诊部及个体诊所。

（二）第二组

组长：程金海、陈淑海

成员：陈婷、付继维、石慧、刘扬扬、朱越友、雷小龙、张万明、宋玉专、郭龙、医共体牵头医院1人

检查对象：市中医院、骨科医院、家怡康复医院、仁爱中西医结合医院、中医肿瘤医院、手足外科专科医院、眼视光眼科医院、西津街道北园社区卫生服务站、西津街道城中社区卫生服务站、南山街道白云社区卫生服务站、西津街道城西社区卫生服务站、西津街道凤凰社区卫生服务站，西津、竹峰、汪溪、天湖、港口、甲路、霞西、胡乐、青龙、方塘卫生院（社卫中心）及辖区卫生室，西津、胡乐、港口辖区门诊部及个体诊所。

四、有关要求

（一）各定点医疗机构医保工作领导组要加强对本单位医保工作的领导，要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，发挥全面从严治党引领保障作用，不断提升医保管理工作水平和医疗服务质量。

（二）要结合宣传贯彻国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，采取展板、海报、横幅、电子显示屏、宣传单等多种形式，开展宣传工作，营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

（三）要结合《关于开展全市医保基金监管存量问题清零工作的通知》（宁医保〔2021〕28号）工作要求，立即组织全面自查，边查边改、立行立改，并按要求倒排工期、销号管理。

（四）对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理存在违规违法问题，将限期整改并约谈有关负责人；造成医保基金损失的，将按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款，情况严重的将顶格处理，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

附件：医疗保障定点医疗机构现场检查清单

宁国市医疗保障局宁国市卫生健康委员会

2021年3月24日

附件：医疗保障定点医疗机构现场检查清单

一、医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

二、一般违法违规问题

1．分解住院、挂床住院、无指征住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

三、欺诈骗保问题

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4. 隐瞒第三方责任事实；

5．其他骗取医疗保障基金支出的行为。