宁国市校车使用许可申请表（正面）

校车许可申请编号：

注：１.申请表正反面应双面打印在同一张纸上。

２.申请单位是校车服务提供者的，所在乡镇街道办事处和学校性质等填写所接送学生学校的情况。

宁国市校车使用许可申请表（反面）

注：申请表正反面应双面打印在同一张纸上。

宁国市校车驾驶人员个人申告

本人郑重承诺：

以下申告内容完全为真实情况，如发现本人存在违反规定的情形，本人自愿承担相应的法律责任。

一、本人取得相应准驾车型驾驶证并具有3年以上驾驶经历；

二、截止本记分周期，本人在最近连续3个记分周期内没有满分记录；

三、本人驾驶机动车没有致人死亡或者重伤的交通事故责任记录；

四、本人没有饮酒后驾驶或醉酒驾驶机动车的记录,最近1年内没有驾驶客运车辆超员、超速等严重交通违法行为；

五、本人身体健康,无传染疾病,无癫痫、精神病等可能危及行车安全的疾病病史,无酗酒、吸毒行为记录。

六、没有犯罪记录。

本人签名: 年 月 日

宁国市校车随车照管人员个人申告

本人郑重承诺：

以下申告内容完全为真实情况，如发现本人存在违反规定的情形，本人自愿承担相应的法律责任。

一、本人无犯罪记录；

二、本人无酗酒、吸毒行为记录；

三、本人身心健康,无传染疾病,无癫痫、精神病等可能危及照管安全的疾病病史。

四、初中以上学历证明。

本人签名:年月 日

校车运行方案

申请单位（盖章）：

联系人：联系电话：

学校名称：所在乡镇街道：

学校地址：

校车运行方案应至少包含以下核心内容：

一、校车基本情况：

1、车牌号码：

2、车辆驾驶员： 准驾车型：

3、随车照管人员：

4、车辆核载学生人数：人（不含驾驶员及随车照管人员）。

二、运行时间：（如有2趟或以上，均要明确每趟的运行时间）

校车运行趟次的基本情况：总计4趟次

第一趟运行时间为：上午

乘坐学生名单为：

第二趟运行时间为：上午

乘坐学生名单为：

第三趟运行时间为：下午

乘坐学生名单为：

第四趟运行时间为：下午

乘坐学生名单为：（不够自行添加）

三、行驶路线及站点

行驶线路须附卫星截图，停靠站点须拍照。

（一）行驶线路

四、行驶路线安全隐患

1、行驶路线是否存在急弯、陡坡、临崖、临水等危险路段情况

2、行驶路线已设置必要的安全警示和防护设施情况

注：1、提供的方案道路必须连续，不得缺失；

2、掉头路段须写明掉头地点；

3、校车运载学生上下学期间须严格按照规定线路行驶。

4、行驶路线需定期排查发现安全隐患及时整改。

（二）停靠站点（每个站点须提供2张照片，远景和近景各1张，须盖公章在首张照片之上）

照片附后

宁国市校车运行方案审批表

申请单位（盖章）：日期： 年 月 日

申请单位地址
申请单位联系人			联系电话
学校名称			学校联系人
学校地址			学校联系电话
品牌型号			核载人数
车辆类型			车牌号码
车架号			发动机号码
校车类型	幼儿校车□小学生校车□中学生校车□ 中小学生校车□其他校车□
乡镇街道办事处审查意见： 签字（盖章） 年月日		学校管辖地交警中队审查意见： 签字（盖章） 年月日		交通运输局审查意见： 签字（盖章） 年月日