汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案

为贯彻落实《安徽省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》 (皖政办秘〔2017〕242号)、《关于印发安徽省慢性病综合防控示范区建设实施方案的通知》(卫疾控秘〔2017〕430号) 文件精 神，进一步推进街道慢性病综合防控示范区建设工作，倡导全民 健康生活方式，充分调动患者主动参与康复的积极性，经研究决 定，在全街道开展慢性病患者自我管理工作，特制定本方案。

一、工作目标

按照“政府组织、村(居) 实施、医疗卫生机构指导”的工作 原则，倡导群众自愿参与、以点带面，逐步建立慢性病患者自我 管理小组，积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控 慢性病防治工作模式。通过健康教育与健康促进，使慢性病患者 掌握预防保健知识，养成健康生活方式，逐步实现自我管理，从 而控制慢性病，延缓并发症，提高居民健康水平。

二、主要指标

1.各村建立1-2个慢性病(高血压、糖尿病) 患者自我管理小组，2023年各村慢性病患者自我管 理小组社区(村) 覆盖率达到100%。

2.每个慢性病患者自我管理小组每年至少开展4次活动，逐 步扩大受益人群。

三、实施步骤

( 一 )动员部署阶段( 即日起至2023年5月10日)

制定印发《汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案》，组 织召开工作培训会。

(二) 组织实施阶段 (2023年5月10日至10月31日)

1.组建队伍，配置设备

各村要充分发挥村级组织作用，整合村民组、各村村卫生室等力量， 建立辖区内35岁及以上高血压、糖尿病患者为成员的自我管理小 组。每个小组组员10到20人，可根据条件许可适当增加人员。每 个自我管理小组设立组长1名，负责日常管理；副组长1名，负责活动组织、记录、资料收集整理等；医生1名，负责指导活动开展。

各村指定活动场地，建议设立在村(居) 委会活动 室、健康教育活动室等。活动室配备常用的血压计、血糖仪、身 高体重秤、腰围尺等健康检测工具及宣传册、健康书籍、控油壶、 控盐勺等健康宣教资料。

2.制定计划，组织实施

各村根据实施方案组 织开展工作培训会，动员自我管理小组对照既定目标开展各项工 作。通过组织学习《健康素养66条》、《健康生活方式核心信息》 等健康知识，培训参与者自我管理技能，患者互相交流自我管理心得及经验，使各项干预措施产生良好的效果。

( 三 ) 督导评估阶段 (2023年8月1 日至31日)

国家慢病示范区建设工作领导小组办公室组织开展慢性病 患者自我管理工作督导评估，指导各村规范开展自我管 理小组活动，定期通过问卷调查、身体测量、实验室检测等方式 评价干预效果；通过实地查看、问卷调查、查阅资料等形式评估 我市活动开展效果。

( 四 ) 工作总结阶段 (2023年11月20日至12月31日)

各村组织收集慢性病患者自我管理活动小组活动资料，包括《慢性病患者自我管理小组活动一览表》《慢性病患者 自我管理小组花名册》《慢性病患者自我管理小组活动记录表》， 组员基本资料、活动通知、图片、活动总结等，报送至卫健办。

( 五 ) 长效实施阶段(2024年1月以后)。持续深入开展慢性 病患者自我管理活动，不断拓展内涵，扩大覆盖人群，丰富完善 工作内容，形成长效机制。

四、职责分工

（一）各村负责组织落实，明确专人分管，招募参加人员，确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术 指导作用，建立督导和激励制度，动员社会力量支持，负责资料 管理，并将此项工作纳入健康社区(村) 建设内容。

( 二) 各村卫生室负责配合做好宣传发动，积极动员本单位职工加入慢性病患者自我管理小组，营造群防群控良好氛围。

五、工作要求

( 一 ) 加强组织领导。各村要高度重视，加强组织领导、统筹协调，精心组织，扎实推进，确保工作取得实效。

(二)加强责任落实。汪溪街道国家慢病示范区建设工作领导 小组办公室要加强培训，定期督导，做好质量控制和效果评估； 各村要按照方案的要求，落实村(居) 委负责制，明确 职责分工，形成工作合力；市直各单位要配合做好宣传动员工作。

( 三 ) 加强资料管理。各村要明确专人负责活动资料整理归档工作，于每年的11月25日前将相关工作资料报送至卫健办。

( 四 ) 加强宣传引导。要充分利用电视、户外广告和传统媒体等多种方式广泛宣传健康知识，引导广大居民积极参与慢性病 患者自我管理小组活动，覆盖人群更广泛，推进慢性病群防群控。

附件：1.慢性病患者自我管理小组活动一览表

2.慢性病患者自我管理小组花名册

3.慢性病患者自我管理小组活动记录表

附件1

年慢性病患者自我管理小组活动一览表

单位：小组名称：

附件2

单位：

组长：

慢性病患者自我管理小组花名册

小组名称：

指导医生：

附件3

慢性病患者自我管理小组活动记录表

负责人：填表时间：年月日