宁国市基本医疗保险意外伤害经办规程

第一章总则

第一条意外伤害是指基本医疗保险所规定的自然疾病和工伤保险规定赔付范围以外，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为原因致使身体受到的伤害。

第二条《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三条《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（2023版）第十二条规定：医疗机构在收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书并注明产生意外伤害的原因。医疗机构对参保人员非第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用，可在院予以直接结算，医保经办机构定期或不定期对直接结算的病例进行抽查。对于明确不属于医保支付范围的，医疗机构应告知参保人员，不得进行医保直接结算。对于需要进一步确认的，医疗机构按参保患者全额垫付费用处理，由其参保地医保经办机构调查核实，符合规定的纳入医保支付。医保局可将抽查结果纳入医疗机构年度绩效考核。

第二章经办内容

第四条参保人员因意外伤害在市内定点医疗机构治疗的，首诊医生须详细询问患者的受伤时间、地点、经过等，24小时内填写《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》交医保办，医保办工作人员在2个工作日内联系患者完成登记调查，并将患者信息上传至国家（安徽省）医疗保障信息平台“意外伤害”模块登记、审核报销。电子信息登记表及纸质调查表由医院医保办审核盖章后同步上报至医保局。

定点医疗机构需仔细核实患者基本信息及参保情况，职工参保人员应填写参保单位，同时填写户籍地址，户籍不在宁国市的按照参保单位所属乡镇填写；城乡居民参保人员，按照参保地填写，户籍不在宁国市的按照参保地乡镇填写。

第五条二级及以上定点医疗机构须建立意外伤害调查室，意外伤害调查室内应当设置视频监控、医保政策、相关法律法规等宣传，同时配备一名工作人员。其他医疗机构鼓励参照以上要求设置。

第六条医疗机构对于无第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用在1万元以内的审核直接报销；费用在1万元以上的报医保局稽核科，审核通过后医院在5个工作日应通知患者到医院直接报销。要求审核时限10个工作日，案情复杂的15个工作日。

第七条医保局稽核科下发意外伤害调查名单至患者参保地所在乡镇（街道）人民政府，乡镇（街道）医保经办人员组织开展意外伤害调查。

第八条乡镇（街道）调查人员须通过实地走访调查方式，核实参保人员受伤时间、地点、经过等，如实记录调查情况报送至医保局稽核科，上报材料不得使用打印签名。

第九条乡镇（街道）须在5个工作日内提交《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》纸质版或电子扫描件。

第十条意外伤害调查工作涉及患者隐私，不得将参保患者信息及调查情况透露给与工作无关人员。

第三章结果运用

第十一条意外伤害调查计入年度绩效考核，相关定点医疗机构、乡镇（街道）须建立相关管理机制，明确专职人员负责。

第十二条强化调查结果运用，通过门户网站、宁国论坛等多种渠道及时公布欺诈骗保典型案例，接受社会监督。

第四章其他

第十三条根据《安徽省医保局安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）文件规定，对异地参保本地就医无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署《安徽省跨省异地就医外伤无第三方责任承诺书》后，可纳入跨省异地就医直接结算范围。

第十四条本规程自2024年4月1 日起执行。