2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照市委、市政府和宣城市医疗保障局部署要求，坚持以人民为中心，持续深化医疗保障制度改革，扎实推进医疗保障重点工作落实落细，不断推动全市医保工作取得新突破、再上新台阶。

一、健全完善多层次医疗保障体系

1.落实基本医保省级统筹。贯彻落实基本医保省级统筹实施意见，根据宣城市统一部署，开展省级统筹相关工作。持续推动灵活就业、新业态人群参保扩面，完成基本医疗保险参保目标任务。完善多层次医疗保障体系，积极引导社会捐资医疗保障事业，规范医疗机构慈善救助行为。（责任领导：张方杰、黄婷，责任科室：医保中心、待遇保障科）

2.推进医保助力乡村全面振兴。巩固拓展医疗保障有效衔接乡村振兴成果，加强农村低收入人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，有效化解因病致贫返贫风险。推进医保基层网格化管理，进一步发挥村医队伍在服务基层医保中的作用。（责任领导：张方杰，责任科室：医保中心审核科）

3.落实积极的医保支持生育政策。保障参保职工生育津贴待遇，简化“生育津贴”申领材料，探索生育津贴“免申即享”办理，按照上级部署落实参保人员生育保险医保待遇提标政策，落实生育医疗费用“一站式”报销，探索新生儿参保“一站式”登记、结算。（责任领导：张方杰，责任科室：医保中心审核科）

4.稳妥推进长期护理保险制度建设。按照上级部署，稳妥有序推进长期护理保险制度建设。（责任领导：黄婷，责任科室：待遇保障科）

二、有效促进“三医”协同发展和治理

5.深化医保支付方式改革。推进中医优势病种按DRG点数付费、康复类疾病患者住院按床日DRG付费、“日间病床”等多元复合支付方式落地。落实精神病患者实行按床日付费政策，同时对城乡居民医保基金精神病住院支出实行年度总额控制。对城乡居民医保门诊慢特病费用实行总额控制。对胡乐卫生院毒蛇咬伤病例实行按项目付费。（责任领导：张方杰，责任科室：医药服务管理科）

6.加强DRG政策宣传培训。进一步加强DRG政策宣传，扩大群众政策知晓率。加强医疗机构DRG政策培训，督促定点医疗机构加强对医护人员的培训，全面精准掌握DRG付费相关政策业务知识，进一步规范定点医疗机构在新的医保支付方式下的诊疗行为。（责任领导：张方杰，责任科室：医药服务管理科）

7.推进医药服务价格改革。落实公立医疗机构服务价格动态调整机制。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价机制，加大和民营医药机构谈判力度，合理确定民营医药机构医保支付标准，完善支付结算平台，规范医保支付结算行为。扩展药店药品价格监测品种至120种。（责任领导：张方杰，责任科室：医药服务管理科）

8.严格医药服务管理。加强对公立机构药品、耗材、设备采购的管理，积极参与集采和带量采购，防范化解采购中廉政风险。贯彻执行国家新版医保药品目录，落实医保医用耗材目录，促进“国谈药”落地并做好结算数据监测。（责任领导：张方杰，责任科室：医药服务管理科）

三、全力维护医保基金安全

9.加强基金运行预警分析。提升基金预警分析能力，常态化开展基金运行预警分析，按季发布基金运行分析报告，重点开展城乡居民大病保险和职工大额医疗补助支出分析、门诊慢特病、精神病住院、异地就医情况分析。按月监测报告本地医疗机构医疗费用、住院人次、实际补偿比等指标。（责任领导：张方杰，责任科室：医保中心基金管理科）

10.常态化监管医保基金使用。推动监管工作下沉到乡镇，开展定点医疗机构年度全覆盖检查。加强月结审核稽核工作，发挥智能审核作用，对可疑情况开展现场检查。配合省、市级飞行检查、县区互查，对发现的问题举一反三扩大自查范围。常态化运用第三力量，参与DRG稽核、专项审计等。（责任领导：张方杰、江俊，责任科室：医保中心、基金监管事务中心）

11.开展重点领域专项检查。根据省、市要求及实际基金使用情况,分季度对重症监护、门诊统筹、高值耗材、日间病床等重点领域开展违法违规行为专项检查，开展透析领域“回头看”专项检查，保持医保监管高压态势。（责任领导：江俊，责任科室：基金监管事务中心）

12.提升智能化监管能力。继续推进医保码应用场景建设，推广综合服务终端在医疗机构诊间应用，拓展人脸识别认证系统多领域应用。利用智能监管系统，促进定点医疗机构不断规范医疗服务行为。（责任领导：江俊，责任科室：基金监管事务中心）

13.加强异地就医费用审核。压实异地办工作职责，加强异地就医审核。对异地就医费用较高的机构进行重点监测，加强异地病例评审，重点审核稽核异地限额以上费用，遏制异地费用过快增长。加强和就医地医保部门的沟通联络，积极与长三角地区医保部门开展异地就医监管合作。（责任领导：张方杰、江俊，责任科室：基金监管事务中心、医保中心稽核科）

四、实现医保服务更加舒心安心

14.加强“两定机构”管理。推进医保领域信用体系建设，落实上级有关信用管理要求，推广对定点医药机构信用积分ABC分类管理。创新医保定点容缺受理管理模式，坚持“容缺受理+承诺制”，实施信用报告替代无违法违规证明。将符合条件的医疗机构和零售药店应纳尽纳。完善优化医疗机构考核方案，更好发挥考核杠杆作用。（责任领导：江俊，责任科室：基金监管科）

15.优化基层医保服务。深化“高效办成一件事”，打造医保经办“县、企、圈”营商服务品牌，有序推进职工退休“退休一件事”联办、新生儿“出生一件事”、生育津贴“免申即享”三项高效措施在试点企业取得成效。扩大医保分厅建设，推进公共服务在更深层次、更广范围内实现“网上办”“自助办”“就近办”“一次办”。积极争创省级医疗保障服务示范点。（责任领导：张方杰、黄婷，责任科室：医保中心、待遇保障科）

16.优化异地就医经办服务。助力长三角医保一体化高质量发展，持续提升异地就医经办能力;提高跨省住院直接结算率;根据宣城市部署，推动实现门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围。（责任领导：张方杰，责任科室：医保中心审核科）

17.加强门诊慢特病认定管理。严格执行省定标准，开展评审专家门诊慢特病病种认定标准培训。进一步完善网上鉴定经办流程，提高经办效率。建立门诊慢特病待遇认定定期抽查制度。（责任领导：张方杰，责任科室：医保中心审核科）

18.高质量回应群众医保关切。开展医保经办宣传年活动，持续推进医保政策“五进”宣讲，提高群众对医保政策的知晓度。扎实开展政务公开、政民互动、政务信息、“医保好声音”作品制作等各项工作。与宁国论坛等媒体开展常态化合作，加强医保政策宣传，及时回应群众关切。（责任领导：黄婷，责任科室：待遇保障科）

19.扎实做好安全生产。推进平安建设工作，严格落实安全生产责任制。加强医保信息系统、“两定”机构、经办大厅网络风险预警监测和应急处置。保障医保个人信息安全，筑牢医保信息化安全屏障。聚焦医保重点场所、重点人员，扎实开展安全风险隐患排查。强化医保舆情排查防控，及时消除风险隐患。加强安全生产宣传教育，提高安全生产意识。（责任领导：班子成员，责任科室：各科室）

五、促进医保系统风清气正劲足

20.全面强化政治建设。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，引导党员干部深刻领会“两个确立”的重大意义，坚决做到“两个维护”。深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障的重要论述，严格落实党中央关于医疗保障各项决策部署，加强医保基金管理，全力守好群众“看病钱”“救命钱”。落实医保支持生育政策，加强全民参保宣传，兜牢民生底线，助力推进医保衔接乡村振兴。坚持把落实巡察整改作为重大政治任务，全力配合巡察工作，扎实做好巡察反馈问题整改。（责任领导：李军、周继伟，责任科室：办公室）

21.加强党风廉政建设。坚持严的基调正风肃纪反腐，发挥医保部门在医药反腐中的“探照灯”作用，积极推动整治医药领域腐败问题。经常性开展批评和自我批评、约谈提醒，贯彻落实中央八项规定精神，营造风清气正良好氛围。完善内控制度优化内控流程，加强廉政风险点排查防控。组织学习新修订的《中国共产党纪律处分条例》，根据上级部署组织开展党纪学习教育。（责任领导：李军、周继伟，责任科室：办公室）

22.落实意识形态工作责任制。牢牢把握意识形态工作主动权和领导权，提升广大群众对医保政策的认同。完善并坚持信息宣传工作机制，以“周选题、月通报”提高宣传质量。抓好网络宣传阵地建设，及时调整优化微信公众号及论坛公示的政策，发挥四级政策宣传体系作用。多渠道征集服务对象意见建议，及时分析研判社会舆情，防范化解风险隐患。（责任领导：李军、黄婷，责任科室：办公室）

23.推动工作作风转变。落实宣城市医保重点工作“赛马”机制要求，推动医保重点工作提质增效。践行“四下基层”优良传统，大兴调查研究之风，推广使用“案例工作法”。坚持民声事项“六快”工作机制，继续做好热线电话工作，发挥“党建+信访”作用，解决群众急难愁盼事。（责任领导：李军、周继伟，责任科室：办公室、医保中心综合科）